Trabajo de Duelo

“- No, no voy al teatro, he perdido a una amiga a la que quería mucho. Casi tenía lágrimas en los ojos, pero sin embargo, por primera vez me daba cierto placer hablar de ella. Fue a partir de aquel momento cuando empecé a escribir a todo el mundo que acababa de sufrir un gran dolor, y cuando comencé a dejar de sentirlo”
Marcel Proust,” En busca del tiempo perdido”

El proceso del duelo consiste en la elaboración psíquica del profundo dolor causado por una pérdida. La muerte de un ser amado, o bien la pérdida de algo muy valorado: una mudanza, la pérdida de un trabajo, una separación, etc.

Al duelo se lo llama trabajo o proceso justamente porque:

• Insume un gran gasto psíquico, la persona se ve llevada a recordar, revivir momentos, escenas, y reestructurar su vida a partir de algo o alguien que le era esencial, y que ahora falta.
• Requiere un desarrollo en el tiempo, no se abandona instantáneamente aquello que una vez fue amado, hay una renuencia a aceptar la pérdida.

El duelo no es una estado patológico, es una reacción normal, un proceso psíquico que necesita llevarse a cabo.

Entonces, por qué es tan frecuente este motivo de consulta?

Quien transita el duelo de un ser querido necesita hacer el recorrido por los recuerdos, toda su energía psíquica se concentra en esto, sólo puede hablar de él, y suele hacerlo especialmente, con familiares cercanos y amigos para quienes a veces no resulta fácil escuchar y acompañar a la persona en su dolor.

En estos casos el analista puede ser quien, con su escucha, abra el espacio adecuado, sostenga y propicie este despliegue que es el comienzo de una elaboración. Queda claro entonces que un duelo no es sólo cuestión de tiempo, como suele decirse, pues fundamentalmente hay en juego una labor psíquica a producir: que aquello perdido en lo real sea perdido en el psiquismo.

Hay un primer momento de puro dolor, una evocación permanente que no le da descanso al alma. Pero para no quedar anegado allí, hará falta un segundo momento en el cual se vaya articulando en palabras. Esto a su vez deberá ser correlativo de que el sujeto pueda posicionarse de otro modo respecto del vacío de su pérdida.

Aunque también puede suceder que el trabajo de duelo no se inicie, o se detenga en algún punto. Aquí sí se trata de algo que se vuelve patológico y que requiere tratamiento: los estados melancólicos, depresivos, o de inhibición, son distintas respuestas subjetivas ante la pérdida, que no permiten su tramitación por la vía del trabajo de duelo. La vida se detiene en el dolor. El tratamiento analítico apuntará a que el sujeto encuentre el modo de hacerle lugar a la pérdida.

Depresion

La depresión suele ser descripta como un trastorno del humor, pero desde el psicoanálisis entendemos que un cuadro depresivo está entramado en la vida del sujeto que lo produce. Es decir, ha sido originado en determinado momento por causas que habrá que ir localizando en cada caso, pero que actúan de modo que no pueden ser elaboradas a voluntad. Ha acontecido un reordenamiento en su posición frente al mundo que le hace sentir que las cosas que antes valían, ya no tienen sentido, o si lo tienen la persona no se siente capaz de apreciarlo.

El síntoma principal es la falta de deseo: en el amor, en el trabajo, no interesa el cuidado personal, cae el interés en uno mismo junto con el interés por los otros. La persona deprimida ya no quiere salir, ni emprender nada nuevo, siente que no tiene fuerzas para enfrentar el mundo, ni siquiera para realizar los actos cotidianos. Esto a su vez genera culpa y autorreproches por no poder sobreponerse al sufrimiento.

Hoy en día hay una marcada tendencia a medicar rápidamente los estados depresivos, para que la persona se restituya lo antes posible a su vida “normal”. Se piensa a la depresión como un desorden químico en el cerebro que simplemente hay que corregir. Entendemos que de este modo se ignora por completo al sujeto que padece, se lo reduce al status de una máquina que en determinado momento empezó a funcionar mal.

Nuestro modo de tratar los estados depresivos va en dirección de restituirle al sujeto su posibilidad de desear, es decir: lo que lo mueve en la vida. Estos  estados siempre comportan de una forma u otra cierta parálisis, la impotencia para cambiar, la falta de voluntad. Es preciso entonces hacer el trabajo de rastrear al deseo por los caminos por los que se ha extraviado hasta arribar al estado depresivo. El tratamiento analítico de la depresión  apunta a trabajar sobre las posibilidades del paciente para recuperar su interés por el mundo, partiendo de la base de que el deseo subsiste en él.

Ataque de Pánico

Se define como una alteración momentánea del estado psíquico caracterizada por un alto nivel de angustia. Se acompaña de un conjunto de penosos síntomas físicos que son los modos con cuales el cuerpo acusa recibo de la angustia: palpitaciones, dolor en el pecho, dificultad para respirar, sofocación, sudoración, temblores, náuseas, mareos, hormigueo en las extremidades, sensación de vértigo y pérdida de estabilidad, visión borrosa, desmayos ocasionales.

Se lo denomina ataque por su aparición abrupta e invasiva, que se instala en como un malestar desbordante no siempre asociado a una idea, pero que cuando ésta aparece, se vincula al miedo a la muerte o a volverse loco. Aunque suele durar unos minutos, parece eterno por el alto padecimiento subjetivo que conllevan estas experiencias.

Es muy importante destacar que el AP no es una enfermedad orgánica ni hereditaria. Es muy común la consulta un servicio médico de urgencia, a causa de las perturbaciones corporales que presenta, pero la respuesta médica suele ser la interconsulta con el servicio de psicopatología, donde se le prescribirá un ansiolítico y la sugerencia de un tratamiento psicológico. Hay que tener en cuenta que no hay medicación que cure los AP, se pueden atenuar los síntomas pero no alcanza para hacerlos desaparecer. Un AP puede ser un episodio aislado, pero la reiteración de los episodios da cuenta de un malestar sostenido en el tiempo, de que hay algo que no funciona.

Es justamente porque se presenta de este modo disruptivo que el sujeto queda totalmente descolocado, desencajado de su historia de vida. La persona queda asustada y teme que se repita. Este miedo se constituye en un nuevo síntoma en sí mismo: es miedo al miedo: miedo a viajar en colectivo y descomponerme, miedo a que me pase mientras manejo y no poder controlar el auto, miedo a quedarme solo con mis hijos y sentirme mal, etc. Cada acto de la vida diaria queda teñido por el miedo al miedo, miedo a todo y a nada en concreto.

Quien sufre un AP no consigue explicar qué lo desencadena, a partir de qué comienza el episodio de angustia. No hay argumento, faltan por completo las palabras para dar cuenta de lo que ocurre. Se puede decir qué se siente, pero no se sabe por qué, ni qué tiene que ver eso con uno.

El tratamiento analítico consiste en ir recuperando algo de ese texto ausente. Durante los encuentros con el analista el paciente irá tejiendo una red de palabras allí donde lo único que había era un agujero sin fondo.

El análisis se orienta a que, a partir de esta elaboración, la angustia vaya cediendo, y el sujeto pueda posicionarse de un modo nuevo, no ya como presa muda de la angustia sino como sujeto de la palabra. De este modo se tiende a construir un discurso sobre sí mismo en el que sea posible reconocerse.

Fobia

“Un cronopio pequeñito buscaba la llave de la puerta de calle en la mesa de luz,

 la mesa de luz en el dormitorio, el dormitorio en la casa, la casa en la calle.

Aquí se detenía el cronopio, pues para salir a la calle precisaba la llave de la puerta”

Cortázar, Historias de cronopios y de famas

La fobia es un miedo intenso y aparentemente desproporcionado frente a un objeto o situación. Lo importante es que se trata de un peligro subjetivo, es decir, de algo que esa persona vivencia como efectivamente peligroso y propio, más allá del objeto o situación de la que se trate.

Hay objetos y situaciones fobígenas de todo tipo: 

• espacios abiertos (agorafobia)
• determinados animales o insectos (zoofobia)
• hablar en público, mostrarse en público (fobia social)
• volar en avión (aerofobia), etc.

La angustia queda enlazada a un objeto o situación particular, constituyéndose así en miedo. En adelante, la persona se previene de este objeto o situación evitando su encuentro. Se comprende así su función:  limita y ordena el campo del sujeto. Desde ese lugar, se ordena el espacio, “por acá si, por acá no, esto se puede, esto no”

Son padecimientos que suelen ocultarse largo tiempo y que se van agravando, dado que la fobia tiende a ampliar su campo: va desplazándose hacia otros objetos, lugares o situaciones, y así restringe cada vez más la vida de las personas, imponiéndoles severas limitaciones.

El psicoanálisis tiene un modo particular concebir lo "irracional" de un síntoma: darle estatuto de verdad subjetiva. Pues pensamos que no se trata de instar a que se admita un miedo como injustificado, o dicho de otro modo, que lo que se teme no existe como “peligro verdadero”. Se tratará entonces de interrogar, en esta irracionalidad, la utilización de un objeto o situación que funciona como límite.

Adicciones

En la antigüedad, la cicuta era utilizada como medicación para el tratamiento de distintos males –por ejemplo, tumores-.

En otras oportunidades su utilización era menos benévola y era un método expeditivo de librarnos de alguien molesto.

Todo era cuestión de dosis: hasta cierto grado, remedio. A partir de allí, veneno.

Esta figura –que llamaremos Pharmakon- se presta especialmente para ejemplificar lo que sucede con las drogas: la intención de dar con la dosis justa es un intento que puede llevar toda una vida… hasta la muerte.

Nos permite entender la variable gama que nos presenta la clínica:

La droga –o cierto abuso del alcohol, que para el caso, es lo mismo- puede permitir a un adolescente salir de la inhibición y lanzarlo en la búsqueda de su amor.

En el otro extremo –la clínica- nos revela una manifestación obscena de la búsqueda de un goce autista.

¿Qué se trata de remediar con el consumo de tóxicos?

Algo que todos conocemos: se trata de un dolor. Pero es un dolor que se presenta con una magnitud insoportable: allí donde alguien podría responder con la tristeza, con el duelo, con una nueva búsqueda, determinada situación se vuelve insoportable y la necesidad de aliviarla reviste el carácter de urgencia.

¿Cómo trabajar con este problema?

No es un trabajo fácil, pero la etimología nos da una pista:

Adicto nos remite por un lado a “adictum”, a la esclavitud –término que ilustra con crudeza la relación que determinados sujetos sostienen con el tóxico-.

Por otro lado nos remite a “a-dictum”: lo que no se dice, lo que no ha sido dicho.

Una paciente llamó al método freudiano –en los inicios del psicoanálisis- la “talking cure”. Curar por medio de la palabra fue entonces una verdadera revolución.

Hoy –después de más de cien años de su descubrimiento- no deja de sorprendernos.

Poder hacer ingresar este dolor en el circuito de las palabras, permite un alivio a quien lo padece. No es tan inmediato como el inhalar cocaína. Pero sin lugar a dudas, es mucho menos peligroso y mucho más propiciatorio para hallar un modo de de arreglárselas con “las cosas de la vida”. Poder decir… y poder escucharnos! Acerca de nuestros deseos, nuestros temores, nuestras penas…. es infinitamente más enriquecedor que intentar ahogarlas.

Nuestro trabajo es construir un espacio en donde esas palabras puedan ser dichas.

Trastornos Alimentarios: Anorexia / Bulimia

Contrariamente a lo que se cree actualmente, las perturbaciones alimentarias no son algo nuevo. Baste citar que la primera descripción de la anorexia, realizada por Lasége, data de 1873 y es un clásico de la psiquiatría.

Estamos acostumbrados a escuchar que la anorexia y la bulimia se originan en los ideales estéticos contemporáneos que proponen cuerpos bellos y estilizados. Así, como un rasgo propio de la sociedad de consumo, los sujetos se ven lanzados a correr tras los imperativos de la moda, aún a costa de enfermar. Pensamos que esta idea, aunque contiene algo verdadero, no es sino un reduccionismo. Y lo que se reduce es justamente la dimensión de la responsabilidad subjetiva, la particularidad del padecimiento de cada quién. Para decirlo de otro modo, podríamos parafrasear la célebre frase de Lacan “No se vuelve loco el que quiere”: “no se vuelve anoréxica la que simplemente quiere ser flaca”. Como se puede apreciar, el tema es complejo, pero sin duda no se reduce a la obediencia ciega de los ideales contemporáneos, no basta con eso para presentar un cuadro de perturbación alimentaria. Aunque sí es cierto que la “cultura light”,los íconos de belleza actuales, y la multiplicidad de objetos de consumo referidos al cuerpo que “hay que tener”, constituyen un discurso sumamente pregnante que, aunque no causa, sí le sirve de marco de inscripción social a estos cuadros llamados “trastornos alimentarios”.

La bulimia se caracteriza por grandes ingestas de comida, generalmente a escondidas y en poco tiempo, seguidas de conductas que apuntan a eliminar lo ingerido (vomitar, tomar laxantes, diuréticos, realizar actividad física extrema, etc.).

Sucesos seguidos de una gran depresión  y culpa por haber fracasado en el intento de controlar lo que se llama “el atracón”.

La anorexia, puede darse bajo el criterio restrictivo (no comer nada, incluso por años, en las formas más graves) o con carácter compulsivo / purgativo (darse “atracones” para luego recurrir al vómito), similar a la bulimia.

Esto acarrea graves daños orgánicos para el sujeto (defensas bajas, desnutrición, pérdida de la menstruación en las mujeres, etc.).

Hay diversos tratamientos que se centran en la reeducación de la conducta alimentaria, o también, de reconocimiento del propio cuerpo. Se abocan a enseñarle al sujeto a comer, o a reconocer que su cuerpo no necesita seguir adelgazando.

En 1889 Freud se encuentra en los inicios de su práctica médica, con una joven paciente que “interpelada por su poco comer respondió que no estaba acostumbrada a tomar más, y aún le haría daño” (…) “Por eso juzgué adecuado indicarle que bebiera más y me propuse aumentar la ingesta de alimento”, a lo cual la joven Emmy Von N. responde “Lo haré porque usted me lo demanda, pero le anticipo que será para mal, porque mi naturaleza lo rechaza, y mi padre era igual”. Freud testimonia que efectivamente así sucedió.

Desde la perspectiva psicoanalítica hemos aprendido, siguiendo a Freud, que un tratamiento no puede basarse únicamente en  demandarle al sujeto que coma más por su propio bien, por su salud. Los llamados trastornos alimentarios son una generalidad que no da cuenta de la particularidad de la relación de cada sujeto con la alimentación. Vemos que en Emmy Von N. algo de esta particularidad se esboza, según sus dichos, en relación a las demandas del padre. Es de este modo que escuchamos cada caso en la línea de lo que el síntoma implica para cada quién.

Psicosomática

¿Pueden determinadas causas de origen psíquico producir una lesión en el cuerpo, o alterar la  función de un órgano?

El campo de la psicosomática justamente intenta responderse esta pregunta.

Gastritis, úlcera, colitis ulcerosa, colon irritable, constipación crónica, hemorroides, asma, bronquitis crónica, rinitis alérgica, hipertensión, psoriasis, alopecia, vitíligo, eccemas, urticarias, obesidad, alteraciones de la función coronaria.

Con frecuencia cada vez mayor, estos trastornos se manifiestan en la clínica médica con una nota particular: son enormemente refractarios a los tratamientos que se basan sólo en la aplicación de una medicación. Los médicos lo advierten y en general sugieren complementar el tratamiento con una consulta psicológica.

Otra característica singular  es que en general quienes lo padecen parecen haber renunciado a preguntarse por lo que les pasa. Como si –por ejemplo- la aparición o desaparición de las manchas típicas de una psoriasis fuera algo totalmente ajeno a ellos.

Los pacientes que consultan por trastornos psicosomáticos se presentan de modo particular, pueden ocurrir al menos dos cosas:

1)  Puede hablar de varios de sus motivos de sufrimiento: dolores, angustia, dudas, depresiones, etc. y no hacer ninguna mención al trastorno psicosomático. Como si esa cuestión no le perteneciera. En estos casos lo psicosomático puede entrar en el discurso mucho tiempo después de iniciado un tratamiento o es  traído como problema por un familiar.

2)  Registra su padecimiento como algo que le es propio pero para entregárselo de inmediato al médico, es decir: no cree tener nada que ver con el trabajo de su curación.

La tarea analítica consistirá en  hacer ingresar lo psicosomático a la serie de cuestionamientos que un paciente puede producir. Esto en general produce en sí un alivio  y abre las puertas a una intervención que ya no es sólo de orden médico, y en la cual el paciente puede “tomar la palabra”  e involucrarse en la labor del tratamiento.

Cuando esto último sucede, las historias de los pacientes  suelen revelarnos acontecimientos vividos de alto valor traumático. Encrucijadas subjetivas donde la única respuesta que se ha podido dar es esa: enfermar. Encarnar el trauma en una lesión orgánica. Es frecuente constatar en las generaciones anteriores, padres o abuelos que han respondido ya entonces de ese modo “silencioso”, lo cual habla de una transmisión que no es exactamente genética.

La apuesta analítica entonces es, retomar esa encrucijada abriendo la posibilidad de responder ahora de un modo distinto. Como si se tratara de liberar  una palabra que ha quedado, bajo el modo de una lesión, sin pronunciar.